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Auto Évaluation du Patient


Antécédents Oui Non

1. Avez-vous des varices ? (Les varices sont des grosses veines saillantes, par opposition aux varicosités, veines minces qui se ramifient, qui se situent sous la surface de la peau.)

Symptômes Oui Non

2. Souffrez-vous des symptômes suivants dans vos jambes, chevilles ou pieds ?

    Jambe douloureuse, avec ou sans crampes

    Sensation de brûlure ou d’irritation de la peau

    Jambe ou cheville enflée

    Sensation de "lourdeur" dans les jambes

    Décolorations ou changement de la texture de la peau, en particulier au-dessus de l’intérieur de la cheville

    Des plaies ouvertes ou des lésions, en particulier au-dessus de l’intérieur de la cheville

    Des fourmis dans les jambes

Facteurs de risque Oui Non

3. Est-ce qu’un de vos parents souffre de varices ou a reçu un diagnostic de reflux veineux ?

4. Avez-vous déjà été traité(e) ou opéré(e) pour des problèmes de veines ?

5. Est-ce qu’un de vos parents a subi un stripping ?

6. Devez-vous rester longtemps debout, au travail par exemple ?

7. Soulevez-vous souvent des objets lourds ?

8. Avez-vous eu des grossesses multiples ?